1.1. Samenwerking tussen 6 ziekenhuizen - 7 materniteiten

Initiatiefneemster van het project “Moederzorg” is dr. gynaecoloog Anne Loccufier van AZ Sint-Jan Brugge-Oostende die de haalbaarheid van een samenwerkingsproject met de extramurale zorgverleners uit de regio Brugge onderzocht. AZ Sint-Lucas Brugge en AZ Damiaan Oostende deelden de wens om een beter gestructureerde zorg aan te bieden voor de regio en sloten zich bij het initiatief aan.

In een volgende fase werden de ziekenhuizen AZ Sint-Rembert, AZ Alma in Eeklo, AZ Sint-Augustinus Veurne, AZ Zeno Knokke actief bevraagd. Deze laatst genoemde ziekenhuizen, met uitzondering van AZ Zeno, bevestigden hun deelname aan het project. Een werkgroep werd samengesteld om het project verder uit te werken en bestaat uit een afvaardiging van gynaecologen en pediaters, diensthoofden moeder & kind en/of stafmedewerkers en de hoofdvroedvrouwen uit de 6 ziekenhuizen.

1.2. Samenwerking tussen intramurale en extramurale zorgverleners

Om de doelstellingen van het project te kunnen bereiken, is het belangrijk om goede werkafspraken te maken. Hierbij werden zowel intramurale als extramurale partners betrokken.

1.2.1 De intramurale zorgverleners binnen het samenwerkingsinitiatief

De intramurale zorgverleners binnen het zorgpad zijn gynaecologen, pediaters, hoofdvroedvrouwen, vroedvrouwen (pre-, per- en postnataal), sociale dienst, kinesisten, psychologen en andere paramedici in functie van specifieke trajecten.

1.2.2 De extramurale zorgverleners binnen het samenwerkingsinitiatief

De extramurale partners binnen het samenwerkingsinitiatief zijn de huisartsen, zelfstandig vroedvrouwen, Kind & Gezin, het Expertisecentrum, kinesisten en Kraamhulp.

1.3. Kernpunten – doelstellingen

1.3.1 Het project is gebaseerd op de centrale vereisten van het pilootproject gelanceerd door minister M. De Block

» “Transmurale” zorg staat centraal. De focus ligt op het realiseren van kwaliteitsvolle perinatale zorg, waarbij na een ongecompliceerde bevalling/ zwangerschap, moeder en baby het ziekenhuis bv. 48-72 uur na de natuurlijke bevalling verlaten. Dit verblijf kan, indien noodzakelijk, verlengd worden na een bevalling via keizersnede voor een af te spreken periode. De thuiszorg moet dan dermate georganiseerd zijn dat zij de postnatale zorg optimaal kan verder zetten voor alle betrokken moeders en baby’s.

» De zorg wordt verleend door een multidisciplinair team. Verschillende zorg- en hulpverleners zijn betrokken bij de perinatale zorg, met name de huisarts, vroedvrouw, gynaecoloog, pediater, ziekenhuis, of zelfstandige vroedvrouw, kiné, Kind & Gezin, ONE, kraamhulp, …). Zij dienen de nodige modaliteiten van samenwerking en coördinatie uit te werken.

» Opstellen en volgen van een evidence-based transmuraal zorg- en begeleidingsplan, reeds tijdens de zwangerschap, met behulp van een gedeeld elektronisch patiëntendossier. Hierbij worden duidelijk omschreven ontslagcriteria voor moeder en baby opgesteld, die de overdracht van de intra- naar de extramurale zorg bewaken.

In het kader van zorg op maat worden de zwangere vrouw en haar gezin optimaal betrokken in het vastleggen van dit plan en grondig voorbereid op een bevalling met verkort ziekenhuisverblijf.

» De patiënt als actieve partner in de besluitvorming. Er is aandacht voor de empowerment van de aanstaande moeder. Onder meer het beter voorbereiden van de postnatale fase gedurende de prenatale consultaties, zal de inkorting van het ziekenhuisverblijf mogelijk te maken. Een meer volledige prenatale educatie met aandacht voor de bijzonderheden tijdens de eerste maand na de bevalling/geboorte voor moeder en kind is noodzakelijk.

Tevens hoort hierbij het bekendmaken van de zorgen die postnataal door de vroedvrouw, huisarts, kinderarts, en anderen verstrekt kunnen worden en van de hulp die geboden kan worden door diensten voor kraamzorg, met bijzondere aandacht voor gezinnen die een lage mate van sociale steun ervaren.

» De meer kwetsbare groepen

   Er wordt ook stilgestaan bij het risicoprofiel van bepaalde specifieke groepen bv. moeders in kansarmoede. Er zal binnen het project, trajecten en afspraken gemaakt worden voor deze groepen met ‘bijzondere aandacht’. Hierbij wordt gedacht aan      het betrekken van extra partners, noodzaak van vroedvrouwen om langduriger aan huis te gaan, beperkt casemanagement in bepaalde situaties, …

» Monitoring van de resultaten van de zorg.

   De resultaten van de zorg worden op patiëntniveau gemonitord en opgevolgd:

• Er wordt aangegeven wie de zorg op patiëntniveau opvolgt (i.e. wie is coördinator).

• Er is aandacht voor concrete performantieparameters (op vlak van outcome of zorgprocessen) die gebruikt kunnen worden in het kader van waardegedreven zorg en pay for performance

1.3.2 Specifiek voor dit pilootproject wordt ook bijzondere aandacht gevraagd voor:

Het is belangrijk dat elke pasgeborene alle voorziene neonatale screenings krijgt. Onder meer:

de metabole screening: dit vormt een aandachtspunt vermits de bloedafname (hielprik) dient te gebeuren tussen 72 en 120 uur na de geboorte. Indien de pasgeborene op dat moment niet meer in het ziekenhuis is, dient de thuiszorg zodanig georganiseerd en opgeleid te zijn dat zij dit optimaal kan overnemen.

Icterus: de neonatale screening ter opsporing van neonatale icterus moet gedurende de eerste 72 uur minimaal dagelijks worden uitgevoerd. Bij het ontslag van de pasgeborene dient icterus klinisch te zijn beoordeeld en moet er een geschikt beleid zijn opgesteld.

continuïteit in de begeleiding van borstvoeding, zoals het aanleren van borstvoedingsvaardigheden, moet gegarandeerd blijven.

Voor een meer gedetailleerd overzicht van de relevante zorgaspecten en resultaten wordt verwezen naar bijlage 1 (zorgprotocollen) en bijlage 2 (indicatoren ter evaluatie van de pilootprojecten).

is op elk ogenblik duidelijk bij welke zorgverlener zij terecht kan, alsook waar zij terecht kan i.g.v. klachten. Voor de zorgverleners is duidelijk wie in welke fase verantwoordelijk is voor de moeder en de baby.

1.3.3 Er wordt ook voldoende aandacht gevraagd voor:

• mechanismen om verslechtering van klachten te voorkomen / om klachten tijdig te ontdekken (i.e. en dus toekomstige zorgkosten uit te sparen)

• mechanismen om (re)hospitalisaties te vermijden (i.e. ziekenhuiskosten te vermijden)

• het monitoren van interacties met co-morbiditeiten

1.4 Verschuivingen/ definities rolwijziging

Door een korter verblijf in het ziekenhuis na de bevalling is er enerzijds nood aan een verschuiving van educatie van de postnatale periode naar de prenatale fase, om informatie-overload te vermijden tijdens het ziekenhuisverblijf en anderzijds nood aan een betere voorbereiding op de postnatale periode vanaf het begin van de zwangerschap, met behulp van een postnataal zorgplan.

Om een naadloze overgang naar de thuissituatie te garanderen, is het van vitaal belang de contacten voor postnatale zorg reeds prenataal te leggen en concrete afspraken te maken.

Binnen het project werd vastgelegd dat het ziekenhuis waar de patiënte zal bevallen de prenatale zorgcoördinator is. Dit houdt onder andere in: prenatale educatie door de vroedvrouw, medische opvolging van de zwangerschap door de arts en bepaling van het risicoprofiel. Elke patiënte wordt geïnformeerd over de mogelijkheden tot postnatale zorg na het ziekenhuisverblijf en wordt gestimuleerd de nodige contacten te leggen met de extramurale postnatale zorgverleners zoals de vroedvrouw, de huisarts en de diensten voor kraamzorg. Hierbij staat de vrije keuze van de patiënt centraal.

De postnatale zelfstandige vroedvrouw die door de patiënten werd gekozen neemt de functie van postnatale zorgcoördinator op zich. De zwangere wordt verzocht tegen de 36ste zwangerschapsweek het ziekenhuis op de hoogte te brengen van haar keuzes inzake postnatale zorgverleners.

1.5 Voorwaarden tot veilig vroeg ontslag uit de materniteit

• Een juiste omschrijving van de groep van patiënten waarvoor korte verblijfsduur mogelijk is

• Een juiste omschrijving van de voorwaarden die moeten vervuld zijn voor een korte verblijfsduur op materniteit

• Een adequate omschrijving van de functie van het tweede onderzoek bij de pasgeboren baby, waarbij deze wordt gekoppeld aan een duidelijke verantwoordelijkheid voor de onderzoeker

• Duidelijke kwaliteitsindicatoren voor de vroedvrouwen die de baby thuis opvolgen

• Een uitbouw van zorgnetwerken met een zorg coördinatoren aangepast zorgdossier (elektronisch)(financiering)

• Een verdere uitbreiding van de kraamzorg

• Bilirubine- en saturatiemeting

2. Voordelen voor moeder en kind

• De patiënt is partner in het zorgtraject en kan keuzes maken

• Het gezin als centrum van verschillende “zorglagen”

• Gestructureerde ondersteuning van de kraamtijd intra- en extramuraal door een multidisciplinair team

    Detecteren van specifieke noden en risico’s

2.1 Proactieve aanpak van psychische fysieke en sociale problemen

• Informatiedoorstroming tussen de verschillende partners/actoren. Goede communicatie tussen de zorgverleners

• Bewaking van de zorgkwaliteit

• Zorgtraject op maat volgens risicoprofiel

• Gerichte informatie en planning in de prenatale periode

    Info over de verblijfsduur en ontslagcriteria van het ziekenhuisverblijf.

    Proactief aanreiken van informatie over de postnatale kraamzorg/kraamhulp.

    Coördinatie tussen eerste en tweede lijn.

    Indien nodig, stimuleren van het leggen van contacten met steunnetwerken

• Versnippering van zorgaanbod voorkomen door middel van een gestructureerde ondersteuning

• Ondersteuning van het gezin bij het vinden van een nieuw evenwicht

2.2 Voordelen verkorte ligduur in het ziekenhuis

• de mogelijkheid voor alle leden van het gezin om samen te blijven en in hun eigen tempo kennis te maken met de nieuwe baby, zodat de onderlinge band wordt versterkt;

• de mogelijkheid voor moeders om te rusten in hun vertrouwde omgeving zonder te worden gestoord door ziekenhuisroutines

• een verminderd risico op nosocomiale infecties voor moeder en kind

• empowerment, zelfzorg en een groter zelfvertrouwen bij de moeder in haar eigen kunnen om te zorgen voor haar baby

3. Project-website: www.moederzorg.be

• Prenataal deel: “ik word mama”

• Postnataal deel: “ik ben mama”

4. Link vanuit websit met platform met elektrische registratie

Het project heeft nood aan een platform dat de communicatie tussen de verschillende zorgverleners en hun respectievelijke elektronische systemen faciliteert en uitwisseling van gegevens toelaat (centraal patiënten-dossier van de ziekenhuizen, software pakket van de zelfstandige vroedvrouwen, diverse systemen in gebruik bij de huisartsen).

Het is niet de bedoeling dat projecten zelf elektronische patiëntendossiers ontwikkelen maar gebruik maken van de in het kader van e-gezondheid beschikbare diensten.